Зразок заяви

Начальнику територіального управління Державної судової адміністрації України

 в Херсонській області

Лаговському В.М.

ПІБ заявника

№ телефону

Заява

Прошу повернути грошові кошти внесені на депозитний рахунок ТУ ДСА України в Херсонській області в сумі ………… грн (.прописом) відповідно квитанції №…. від _._.20_ р., що належать мені згідно рішення (ухвали ,постанови, вироку) ___________(назва суду)   №……. від ……20_  р.  на мої банківські реквізити:

банк   ( назва установи)

МФО ……

Код  ЕДРПОУ ……..

Р/р ………….

К/р ………..

Одержувач: …………

інн: ………

Дата                                                                                 підпис